Лечение атопического дерматита

Атопический дерматит (АтД) — это хроническое воспалительное заболевание кожи, возникающее у предрасположенных к нему людей под действием внутренних и внешних факторов. Оно связано с нарушением барьерной функции клеток верхнего наружного слоя кожи — эпидермиса. Атопический дерматит обычно проявляется в раннем детстве, но может продолжаться и в зрелом возрасте. Так, например, раннее возникновение атопического дерматита (в возрасте 2-6 месяцев) отмечается у 45% пациентов⁴.

Причины, по которым развивается эта патология, еще не полностью изучены, но есть много теорий и гипотез по поводу его развития, которые лежат в основе заболевания. В том числе рассматривается значение особенности функционирования иммунной системы и генетической предрасположенности. 

Факторы риска, влияющие на развитие и провоцирующие обострение (рис.1)⁵, делятся на внутренние и внешние. 

Внутренние:

• генетическая предрасположенность (вероятность проявления АтД возрастает, если один (40-70%) или оба (80%) родителя имеют/имели проявления данного заболевания⁴); 
• мутации гена филаггрина;
• чувствительность к двум и более аллергенам;
• сопутствующие заболевания — пищевая аллергия, астма, аллергический ринит.

Внешние: 

• малый контакт с микробами и бактериями;
• нарушение микробиома кожи;
• проживание в городской среде;
• загрязненный аллергенами воздух;
• употребление антибиотиков;
• вдыхание табачного дыма;
• стресс.

АтД по-разному проявляется в разные возрастные периоды. Основные различия заключаются в расположении очагов поражения на теле и соотношении экссудативных (с покраснением, сыпью, мокнутием, серозными корочками) и лихеноидных (с утолщением кожи с усилением кожного рисунка) компонентов высыпаний⁶.

Симптомы, характерные для всех возрастных категорий: 

• сухость кожи
• зуд
• покраснение кожи
• высыпания

Расположение очагов поражения при атопическом дерматите

1. Младенцы (с 1 месяца до 1 года 11 месяцев): Высыпания появляются симметрично на щеках, разгибательных поверхностях конечностей, а в тяжелых случаях — на груди и спине.
2. Дети (с 2 лет до 11 лет 11 месяцев): Высыпания охватывают кожу верхних и нижних конечностей, включая предплечья, запястья, локтевые и подколенные сгибы, голеностопные суставы и стопы.
3. Подростки и взрослые (с 12 лет): Высыпания чаще всего проявляются на лице, шее, кистях и стопах.

Атопический дерматит — заболевание, периоды обострения которого могут сменяться периодами, когда симптомы не выражены. 

Почему кожа становится сухой?

В основе атопического дерматита — два взаимосвязанных фактора:

• дефект кожного барьера,
• иммунное воспаление, которое развивается на фоне этого дефекта

Воспалительный процесс проявляется зудом, отечностью, покраснением и сухостью кожи. Нарушается естественный процесс отмирания и ороговения клеток верхнего слоя кожи — эпидермиса, снижаются защитные свойства кожи. Повреждение кожного барьера приводит к увеличению потери влаги через кожу и снижению способности кожи противостоять внешним раздражителям, таким как бактериальные инфекции, вирусы и аллергены¹.

Защитный роговой слой эпидермиса истончается, кожа становится сухой. Это усугубляется зудом и воспалением, которые также являются характерными признаками этого заболевания. Так выглядит «порочный круг» атопического дерматита, в котором повреждение кожи вызывает сухость, которая способствует дальнейшему ухудшению состояния кожи.

Общие принципы лечения

Вылечить атопический дерматит полностью нельзя. Чаще он проходит с возрастом. 

Важнейшее внимание в клинической практике должно уделяться вопросам контроля над течением заболевания (возможности поддержания его ремиссии и профилактике обострений), что отражено в большинстве современных российских и международных документах.

Современные научные данные о роли нарушения функции кожного барьера в формировании и поддержании хронического воспалительного процесса в коже при АтД выделяют две точки зрения:

• Одна точка зрения, которой придерживаются врачи-дерматовенерологи — о том,  что выявление и устранение аллергенной причины заболевания является низкоэффективным и затратным  мероприятием, а уход за кожей — основным в профилактике обострений. 
• Противоположный взгляд, который поддерживают аллергологи-иммунологи и педиатры, связан с переоценкой роли аллергии в развитии АтД и необходимости выведения аллергенов, в связи с чем могут игнорироваться простые, но необходимые мероприятия по уходу за кожей.

Эти полярные линии в одинаковой степени являются неверными, т.к. для качественной профилактики рецидивов АтД важно не просто исключить аллергенные и неаллергенные факторы, но и научить родителей ребенка специальным мерам ухода за кожными покровами⁷.

Важно вовремя обратиться к дерматологу за консультацией, обследованием и назначением лечения. 

Местные препараты

При лечении атопического дерматита используются различные группы местных препаратов, которые помогают уменьшить воспаление, увлажнить кожу и устранить зуд. 

• Увлажняющие и смягчающие средства — эмоленты. Это первая линия терапии атопического дерматита. Они способствуют восстановлению поврежденной кожи, поддерживают необходимый уровень ее увлажненности. Использовать эмоленты важно регулярно, даже когда симптомы атопического дерматита отсутствуют. 
• Кортикостероиды — это кремы или мази с содержанием гормонов, которые применяются для кратковременного облегчения симптомов. Их следует использовать согласно указаниям врача, чтобы избежать побочных эффектов. 
• Местные препараты кальциневрина — это препараты, которые обладают противовоспалительным и противозудным действием, применяется до полного исчезновения очагов поражения. Их следует использовать согласно указаниям врача.

Постоянное увлажнение кожи 

Наиболее частой ошибкой больных с АтД является недостаточное внимание к уходу за кожей после стихания обострения. Вместе с тем именно в фазе выздоровления кожа становится суше и чувствительнее к механическим раздражителям, аллергенам и инфекции. Сухость кожи приводит к образованию микротрещин, которые служат «входными воротами» для различных микроорганизмов, раздражающих веществ и аллергенов. В связи с этим в профилактике обострений необходимо делать акцент на обязательном продолжении использования увлажняющих и смягчающих средств, несмотря на стихание острого процесса или симптомов заболевания, что дает возможность значительно улучшить контроль над течением заболевания — продлить ремиссию и снизить риск возникновения нового обострения7.

Поэтому всем, кто страдает атопическим дерматитом (АтД), независимо от степени тяжести, обязательно назначают увлажняющие и смягчающие средства — эмоленты. Эти средства помогают поддерживать состояние кожи и предотвращают обострения.

Формы эмолентов:

• Лосьоны
• Кремы
• Мази
• Моющие средства (синдеты)

Выбор конкретной формы зависит от ваших предпочтений, типа кожи, а также сезона и климата. Важно подобрать то, что подходит именно вам, чтобы кожа оставалась здоровой и защищенной.

Применять эмоленты для увлажнения кожи важно регулярно и часто — не менее 3-4 раз в день (или больше, при необходимости), в том числе после водных процедур — следует следить за тем, чтобы кожа не была сухой даже непродолжительный период времени. При этом нанесение эмолентов без предварительного принятия ванны может обеспечивать более длительное увлажнение. В периоды обострений расход смягчающих средств может значительно увеличиваться. Особенно важно уделять внимание коже рук и лица, которые чаще всего подвергаются внешним воздействиям. Нанесение эмолентов на руки и щеки у младенцев перед кормлением может защитить кожу от раздражения пищей и напитками. При использовании и других лечебных средств важно на 15-30 минут разводить их по времени с применением эмолентов. Это необходимо для увеличения эффективности препаратов и минимизации риска развития побочных эффектов. Во время обострения нужно использовать такую схему нанесения: кортикостероиды — только на очаги, эмоленты — на всю кожу за исключением очагов. После отмены кортикостероидов (длительность применения определяет врач, в среднем она составляет 5-7 дней), когда очаги поражения станут выглядеть немного лучше, эмоленты следует наносить на все тело вместе с очагами поражения. 

Эмоленты считаются важной частью современного стандарта лечения атопического дерматита, они крайне необходимы для поддержания нормального состояния кожи в период ремиссии². С их помощью восстанавливается гидролипидная мантия и роговой слой эпидермиса — самый-самый верхний слой кожи — тот который мы с вами видим. Это важно для поддержания барьерной функции кожи и контроля над симптомами заболевания. Применяя эмоленты, пациент защищает свою кожу от раздражающих факторов (ирритантов) — агрессивных моющих средств, внешних раздражителей, например при плавании, работе в саду. 

Перфэктоин для увлажнения кожи при атопическом дерматите

Для поддержания комфортного уровня увлажненности можно использовать Перфэктоин^® — крем, предназначенный для борьбы с сухостью кожи. Его можно применять для ухода за кожей как самостоятельно в период ремиссии, так и в комбинации с другими средствами для лечения атопического дерматита в период обострения. В его состав входят ЭКТОИН-гидрокомплекс и ЛИПООПТИМУМ-комплекса, которые способствуют восстановлению оптимального уровня увлажненности кожи и укреплению ее защитных функций³.

ЭКТОИН-гидрокомплекс восстанавливает барьерную функцию кожи, удерживает влагу, помогает уменьшить  зуд, а также защищает кожу от раздражителей. Эктоин — натуральное вещество, формирующее стабильные связи с молекулами воды и создающее «водный щит»  вокруг клеток верхнего слоя кожи. Ингредиенты ЛИПООПТИМУМ-комплекса восстанавливают липидный слой, питая кожу, способствуют ее смягчению и увлажнению.

Перфэктоин^® не содержит ингредиентов, потенциально опасных для атопичной кожи, включая консерванты, красители, отдушки и эмульгаторы. Крем против сухости кожи подходит для ежедневного использования, его можно применять и взрослым, и детям с первого месяца жизни. 

Антигистаминные (противоаллергические) препараты

Часто комплекс мер по лечению атопического дерматита включает в себя антигистаминные (противоаллергические) препараты. Для чего их назначают? 

• Атопический дерматит часто сопровождается сильным зудом, который может усилиться ночью и нарушить сон. Антигистаминные препараты помогают уменьшить зуд, блокируя действие гистамина – вещества, которое организм вырабатывает в ответ на воздействие аллергена, вызывая зуд, покраснение, чихание и т.д.
• Во время сильного зуда человеку может быть тяжело уснуть ночью. Помимо смягчения зуда, многие антигистаминные препараты имеют седативный (успокаивающий) эффект. 

Следует понимать: антигистаминные препараты не лечат дерматит, они только помогают контролировать некоторые из его симптомов, в частности, зуд. Принимать такие средства следует по назначению врача. 

Диета

Иногда проявления атопического дерматита связаны с пищевой аллергией. В этом случае важно обнаружить и исключить из своего рациона те продукты, которые вызывают реакцию. 

При этом диета должна быть полноценной, включать в себя достаточное количество необходимых питательных веществ, витаминов и минералов. 

Лечение в период обострения

Время от времени пациенты с атопическим дерматитом сталкиваются с обострениями, которые могут быть вызваны влиянием различных факторов окружающей среды: изменениями климатических условий, воздействием агрессивных веществ. В период обострения лечение атопического дерматита направлено на снятие зуда, предотвращение инфицирования воспаленных участков, восстановление барьерной функции сухой кожи. Иногда назначаются физиотерапевтические процедуры. 

Должны применяться эмоленты (о них мы подробнее рассказывали выше), иногда назначают противовоспалительные кремы (часто это гормональные местные препараты, которые препятствуют развитию воспалительного процесса на поврежденных участках кожи). 

Что делать, чтобы уменьшить количество обострений

Кожа, склонная к атопии, нуждается в постоянном увлажнении. Именно регулярный уход за кожей с правильно подобранными формулами увлажняющих и очищающих средств — это основной способ сократить количество обострений атопического дерматита у детей и взрослых вместе с исключением/ограничением приема/применения возможных аллергенов.

Какова профилактика АД? Прежде всего, важны изменения в образе жизни: 

• исключите пищевые и бытовые аллергены (пыль, шерсть животных);
• не используйте агрессивную бытовую химию, для стирки применяйте специальные гипоаллергенные средства, тщательно и многократно прополаскивайте белье;
• выбирайте одежду из мягких натуральных материалов, которая не будет натирать;
• поддерживайте в помещении температуру воздуха 19-20°C, влажность 35-45%, регулярно проветривайте;
• средства против сухости кожи храните в холодильнике, в охлажденном состоянии они будут лучше снимать зуд;
• вместо ванны выбирайте душ, чтобы сократить потери влаги во время гигиенических процедур;
• в качестве моющих средств (мыло, гель, шампунь) применяйте средства, предназначенные специально для атопичной кожи, с показателями кислотности (рН) 5.5;
• не трите, не распаривайте кожу, не пытайтесь соскрести корки и чешуйки;
• контролируйте уровень стресса. 

Комплексный подход к терапии при атопическом дерматите может значительно снизить частоту и интенсивность эпизодов обострения. 

¹ Намазова Л. С., Левина Ю. Г., Сурков А. Г., Эфендиева К. Е., Балаболкин И. И., Боровик Т. Э., Вознесенская Н. И., Казначеева Л. Ф., Мазитова Л. П., Яцык Г. В. Атопический дерматит // ПФ. 2006. №1. 
² Бутов Ю.С., Подолич О.А. Атопический дерматит: вопросы этиологии, патогенеза, методы диагностики, профилактики и лечения. РМЖ. 2002;4:176.
³ Инструкция по медицинскому применению препарата Перфэктоин. 
⁴ С.А. Гуцуляк. Атопический дерматит у детей / Учебное пособие. Иркутск. ИГМУ / 2019
⁵ Литовкина А.О. Атопический дерматит: эпоха новых исследований / Вестник аллерголога-иммунолога. №02 (02). 2021 г.
⁶ Клинические рекомендации “Атопический дерматит”, 2023 г.
⁷ Ю.С. Смолкин, Н.Б. Мигачева, О.Ю. Смолкина. Поддержание ремиссии и профилактика обострений заболевания у детей с атопическим дерматитом. Позиционная статья Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России / Педиатрия. Consilium Medicum, №2, 2020 г.